Empowerment af patienter med kroniske smerter
BestPractice - Smerter, 9. årgang nr.6, 2015

Frølich, Søren
Sundhedspsykolog

Kroniske smerter

En overraskende stor andel af befolkningen plages af langvarige eller tilbagevendende smerter. I Danmark og andre sammenlignelige lande viser undersøgelser, at det drejer sig 15-20% (1).
Ved kroniske smerter forstås som regel en tilstand, der har varet i mindst 6 måneder, eller klart længere end forventet ud fra den oprindelige skade, hvis denne ellers er kendt.
Den internationalt anerkendte definition på smerte som en "ubehagelig, sensorisk og emotionel oplevelse" indebærer, at psykologiske faktorer må have stor betydning, også for smertens intensitet. At smerte er en oplevelse, resultat af, men ikke identisk med, neurofysiologiske processer, betyder at smerten er noget subjektivt, der ikke kan måles direkte. Alle oplevelser er samtidig noget subjektet, der oplever dem, selv kan påvirke til en vis grad. Bl.a. præges oplevelser af den kontekst, de optræder i og af den betydning, de tillægges.
Smertedefinitionen understreger, at oplevelsen af smerte ikke kun er sensorisk, men også rummer en emotionel side. Uden det følelsesmæssige aspekt ville smerten ikke være smerte, men blot en fornemmelse.
Ved kroniske smerter vil der som regel foreligge en situation, hvor det ikke umiddelbart er muligt yderligere at reducere den sensoriske side af smerteoplevelsen. Men det følelsesmæssige aspekt, de emotionelle reaktioner og den betydning af potentiel trussel, som smerten tillægges, kan smertepatienten selv få indflydelse på. Det er her, at kognitiv terapi, som arbejder med kontrol af bl.a. tanker og følelser, kan få stor betydning som smertebehandling. Kan man f.eks. korrigere katastrofetanker og neutralisere de mest ubehagelige emotioner forbundet med smerterne, vil smerten "gøre mindre ondt", til trods for at selve den sensoriske fornemmelse fortsat er tilstede.
Får de negative emotioner derimod overtaget, kan det ende med, at der udvikles en egentlig depression, hvilket sker hos omkring halvdelen af dem, der har smerter gennem flere år.

Empowerment i stedet for passiv behandling

"Patient empowerment" udgør et nyt paradigme i sundhedsvæsnet, hvor fokus søges flyttet fra den en autoritative, professionsstyrede, behandling til en mere patientstyret egenbehandling og egenomsorg. Begrebet tager udgangspunkt i Paulo Freire's revolutionære pædagogik, men anvendes også i mindre radikal betydning om medindragelse af brugerne i offentlige og andre organisationers praksis (2). Både Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner og EU har sat planer om øget empowerment af patienter på dagsordenen (3,4). Ved kroniske lidelser er egenomsorg bydende nødvendigt og er både mere effektivt og økonomisk bæredygtigt end en vedvarende eller hyppigt gentaget professionel intervention.
Den patientcentrerede tilgang har nogle klare psykologiske fordele idet den imødekommer basale behov for selvbestemmelse og medfører en større tilfredshed med resultatet af en sygdomsbehandling, patienten selv har taget et ansvar for (5).

Empowerment af smertepatienter

For mange kroniske lidelsers vedkommende er der undersøgelser der viser, at patientstyret behandling kan virke bedre end, en behandling styret af andre (6).
Når det gælder kroniske smerter er dette forhold særligt tydeligt. Er behandlingens mål reduktion af smerter, som jo ikke kan måles objektivt, er det kun patienten selv, der kan registrere en eventuel effekt. Patienten skal ikke møde til undersøgelser hos en professionel for at høre om der er bedring, men kan selv løbende mærke effekten og dermed registrere, hvad der påvirker smerterne i dagligdagen.
Erfaringer peger på, at en smerte, der er selvvalgt eller som til en vis grad kan kontrolleres af en selv, føles mindre intens end en smerte forbundet med hjælpeløshed. Det kan mange slags idrætsudøvere tale med om.
I et nyere forsøg med eksperimentel smerte sammenlignede man to randomniserede grupper, hvor den ene selv kunne udløse et elektrisk stød inden for en tidsramme, mens den anden gruppes stimuli blev styret udefra og optrådte på vilkårlige tidspunkter inden for samme tidsramme (7). Det viste sig, at gruppen uden kontrol både oplevede stærkere smerteintensitet, højere grader af hjælpeløshed og udskilte mere kortison i deres spyt, som indikator på en formodet mere udtalt stress-reaktion.
I sundhedsvæsenet er den mest effektive behandling af kroniske smerter repræsenteret ved de tværfaglige smertecentre (8). Et vigtigt element i behandlingen her er øvelser til selvhjælp og en psykologisk intervention, der baserer sig på kognitiv terapi og/eller ACT (Acceptance and commitment therapy) med det klare sigte at styrke deltagernes egne muligheder for at håndtere og begrænse smertesymptomerne.
Mange forhold i dagligdagen (andet end medicindosering) kan have indflydelse på smerterne: søvn, måltider, motion, aktiviteter, afledning, socialt samvær.
Selvhjælp/selvbehandling kan lindre smerter her og nu : TNS, afspænding, varme/kulde, akupressur, fysiske øvelser, mental forberedelse, planlægning, dagbog.
Ved at udøve kontrol med alle disse forhold skulle patienten helst nå frem til at kunne sige:
"Det er mig, der styrer smerterne, og ikke smerterne, der styrer mig."

Patientgrupper og smerteskoler

Patientundervisning findes nu mange steder i landet som tilbud til specifikke diagnosegrupper. Rygskole er et etableret begreb både i primær- og sekundærsektoren. Desuden findes der gigtskoler, kræftskoler, hjerterehabiliteringshold, diabetesskoler, astmaskoler, fobiskoler og nok en del flere. Flere kommuner tilbyder patientundervisning som led i rehabilitering, ofte med tidligere og nuværende patienter som undervisere efter den såkaldte Stanford-model (9).
Smerteskoler har eksisteret i mange år på tværfaglige smertecentre, men er også startet i andre regi. Især tilbuddene inden for socialsektoren har mulighed for at nå ud til langt flere med kroniske smerter end de forholdsvis få, som kan komme på et tværfagligt smertecenter.
Sigtet er ikke blot at informere patienter og pårørende om tilgængelig viden om kroniske smerter, men også at bevirke adfærdsændringer i retning af bedre egenomsorg og selvbehandling, altså empowerment. Information alene ændrer sjældent på nogens daglige adfærd, men gruppeundervisning med aktiv deltagelse fra den enkelte synes langt mere effektiv end nok så mange gode råd givet individuelt. Undervisningsmetoderne har elementer af kognitiv adfærdsterapi og erfaringsbaseret læring. Samtidig giver selve gruppeformen deltagerene en emotionel gevinst ved, at de kan genkende egne problemstillinger og reaktioner hos de andre og derved få sat deres egen situation ind i et større perspektiv.
Der mangler stadig gode danske studier over effekten. Nogle undersøgelser, der kun viser svagt resultat af deltagelse i en smerteskole, når der måles på helbredsrelateret livskvalitet, kan der alligevel hos deltagerne registreres en tilfredshed med forløbet og en efterfølgende oplevelse af større handlerum og egenbestemmelse i forhold til kontrol med smerterne (8,10).

Konklusion

Empowerment af patienter er et nyt paradigme, der flytter sundhedsvæsnets interventions strategi fra det at ordinere en bestemt behandling, eller give gode råd om sundhed, til en indsats, der giver patienterne selv flere muligheder til selvadministreret behandling og egenomsorg. Begrebet er særligt relevant i forhold til kroniske lidelse og er helt essentielt i forhold til kroniske smertetilstande, hvor oplevelsen af egen kontrol direkte kan reducere symptomerne. Såkaldte smerteskoler i forskelligt regi er direkte udløbere af denne tankegang.



Referencer

1. Sjøgren P, Ekholm O, Peuckmann V, Grønbaek M. Epidemiology of chronic pain in Denmark: an update. Eur J Pain. 2009 Mar;13(3):287-92.

2. Anderson RM, Funnell MM. Patient Empowerment: Myths and Misconceptions. Patient Educ Couns. 2010 Jun;79(3):277–282.

3. Pedersen L, Kirk K. Ny rolle- og magtfordeling mellem patienter og sundhedsprofessionelle. Patient empowerment i teori og praksis.Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 2014; 90(2):30-43.

4. http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2005/CEMTV/VDE/Patientskoler.pdf

5. Zachariae B. Livskvalitet og helbredsrelateret empowerment for patienter med multipel sclerose. BestPractice 2015 Februar:36-38

6.http://www.regioner.dk/~/media/Mediebibliotek_2011/SUNDHED/Publikationer%20og%20h%C3%B8ringssvar/Patienten%20som%20partner.ashx

7. Müller MJ. Helplessness and perceived pain intensity: relations to cortisol concentrations after electrocutaneous stimulation in healthy young men. BioPsychoSocial Medicine 2011 5:8.

8. http://www.gigtforeningen.dk/files/ms/oevrige/Effekt_tvaerfaglige_smertecentre_2010.pdf

9. http://www.patientuddannelse.info/

10. Samuelsen S, Hansen R, Frølich S, Svendsen A, Kloster B. Smerteskole – en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2006; 6(3).